Manejo del síndrome compartimental crónico de la pierna en atletas. Presentación de dos casos y revisión de la literatura / Management of the chronic compartment syndrome of the leg in athletes. Presentation of 2 cases and review of literature

Resumen: Un problema comúnmente no diagnosticado, grave y difícil de tratar es el síndrome compartimental crónico en atletas (SCCA), patología que cuando se agudiza requiere un diagnóstico y tratamiento temprano para evitar necrosis musculares y lesiones neurológicas. Asimismo, en los casos crónicos el diagnóstico es principalmente clínico y la liberación completa de todos los compartimientos de la pierna es esencial. Se revisa la literatura del manejo de esta patología, se presentan dos casos y su tratamiento específico. El objetivo es ofrecer una guía con base en evidencia para el tratamiento del síndrome compartimental tanto crónico como agudo en atletas, con el fin disminuir el retraso en el diagnóstico, implementar medidas terapéuticas efectivas y cronológicamente adecuadas en beneficio de los deportistas y evitar en lo posible la presentación de complicaciones y secuelas en este grupo de pacientes.

Abstract: A problem commonly undiagnosed, severe and difficult to treat is chronic compartment syndrome in athletes. This pathology in its acute phase requires a diagnosis and treatment early to avoid muscle necrosis and neurological injury. Also, in chronic cases, the diagnosis is mainly clinical and the complete liberation of all compartments of the leg is essential. I review the literature of management of this pathology and two cases with specific treatment are presented. The objective is to provide evidence-based guidance for both chronic and acute treatment of chronic compartment syndrome in athletes to reduce the delay in the diagnosis and implement effective therapeutic measures for the improvement of the athletes and to avoid as much as possible the presentation of complications and sequelae in this group of patients.

Injúria Renal Aguda no paciente politraumatizado / Acute Renal Injury in polytrauma patients

A Injúria Renal Aguda (IRA) no contexto do paciente politraumatizado ocorre, na maioria das vezes, por uma conjuntura de fatores que passam por eventos correlacionados à ressuscitação volêmica inicial, ao grau de resposta inflamatória sistêmica associada ao trauma, ao uso de contraste iodado para procedimentos diagnósticos, à rabdomiólise e à síndrome compartimental abdominal. Atualmente, passamos por uma fase de uniformização dos critérios diagnósticos da IRA com o Acute Kidney Injury Network (AKIN), sendo a referência mais aceita. Consequentemente, o estudo da IRA no politraumatismo também passa por uma fase de reformulação. Esta revisão da literatura médica visa trazer dados epidemiológicos, fisiológicos e de implicação clínica para o manuseio destes pacientes, bem como expor os riscos do uso indiscriminado de expansores volêmicos e particularidades sobre a instituição de terapia renal substitutiva em indivíduos sob risco de hipertensão intracraniana.

Acute Kidney Injury (AKI) in trauma is, in most cases, multifactorial. Factors related to the initial ressuscitation protocol, degree of the systemic inflamatory response to trauma, contrast nephropathy in diagnostic procedures, rhabdomyolysis and abdominal compartment syndrome are some of those factors. Nowadays a uniformization in diagnostic criteria for AKI has been proposed by the Acute Kidney Injury Network (AKIN) and as a result the incidence of AKI and its impact in outcomes in trauma patients also needs to be reconsider. In this review we aim to approach epidemiologic, physiologic and clinical relevant data in the critical care of patients victims of trauma and also to expose the risks of indiscriminate use of volume expanders and the interaction between renal replacement theraphy and intracranial hypertension.

Hipertensión intra-abdominal: visión del gastroenterólogo / Intra-abdominal hypertension: perspective of the gastroenterologyst

Elevated intra-abdominal pressure (IAP) has deleterious effects in distant organ function. Sustained increase of IAP is known as intra-abdominal hypertension (IAH) and is associated with significant morbidity and mortality in critically ill patients. The aim of this article is to review basic pathophysiologic and clinical concepts about diagnosis and medical-surgical management of IAH and its most severe expression: the abdominal compartment syndrome, with emphasis on certain conditions as severe acute pancreatitis and end stage liver disease as these commonly associate with IAH.

El aumento de la presión intra-abdominal (PIA) se asocia a una serie de efectos deletéreos en la función de otros sistemas. El aumento sostenido de la PIA se denomina hipertensión intra-abdominal (HTIA) y es una entidad que aumenta la morbi-mortalidad en pacientes graves. La siguiente revisión expone los conceptos fisiopatológicos y clínicos básicos respecto al diagnóstico y manejo médico y quirúrgico de laHTIA y su grado máximo de expresión: el síndrome compartamental del abdomen, con énfasis en ciertas condiciones gastroenterológicas que se acompañan con frecuencia de HTIA como la pancreatitis aguda grave y el daño hepático crónico descompensado.

Compartment syndrome as a complication of the lithotomy position / El síndrome de compartimiento como complicación de la posición de litotomía

Compartment syndrome is a rare but serious complication of surgical procedures performed in the lithotomy position. Preventive measures include careful placement of the patient's legs and limited elevation. Early diagnosis is based on vigilance and close postoperative follow-up, especially after prolonged surgery. Finally, postoperative analgesia does not delay the diagnosis, if the patient's needs are assessed carefully.

El síndrome de compartimiento es una complicación rara pero seria de los procedimientos quirúrgicos realizados en posición de litotomía. Las medidas preventivas incluyen colocación cuidadosa de las piernas de la paciente y elevación limitada. El diagnóstico temprano se basa en la vigilancia y el seguimiento cercano post-operatorio, especialmente luego de una cirugía prolongada. Finalmente, la analgesia post-operatoria no demora el diagnóstico, si las necesidades de la paciente son evaluadas con cuidado.

Síndrome compartimental abdominal / Abdominal compartment syndrome

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Recentemente, aumentou o interesse no reconhecimento e na importância clínica da síndrome compartimental abdominal em pacientes críticos já que o aumento da pressão intra-abdominal resulta em uma progressiva disfunção de órgãos. O objetivo deste estudo foi fornecer atualização clínica para um diagnóstico preciso, manuseio e intervenção adequados na síndrome compartimental abdominal, com particular ênfase em cuidados intensivos. CONTEÚDO: Foram selecionados 43 artigos, capítulos de livros nas bases de dados MedLine, SciElo e LILACS (1969-2009), por meio das palavras-chave: hipertensão abdominal, síndrome compartimental abdominal, fisiopatologia, diagnóstico, manejo e tratamento. Adicionalmente, referências desses artigos, capítulos de livros e artigos históricos foram fornecidos pelo arquivo pessoal dos próprios autores e avaliados. São apresentados os dados de artigos, sem a interferência direta da análise pessoal dos autores. CONCLUSÃO: O impacto negativo do aumento progressivo da pressão intra-abdominal, evoluindo para síndrome compartimental abdominal é reconhecido tanto nas unidades de cuidados intensivos clínicos quanto nas cirúrgicas. Devido à sua incidência, o manejo diário da pressão intra-abdominal deve ser rotina nos pacientes de alto risco, na unidade terapia intensiva (UTI). A descompressão cirúrgica continua sendo o padrão-ouro para o tratamento rápido e definitivo da síndrome compartimental abdominal, masas medidas clínicas podem ser efetivas para minimizar os níveis de pressão intra-abdominal e síndrome compartimental abdominal.

Síndrome de compartimento abdominal durante pinçamento por via endoscópica de perfuração intestinal secundária à colonoscopia / Síndrome de compartimiento abdominal durante pinzamiento por vía endoscópica de perforación intestinal secundaria a la colonoscopia / Abdominal compartment syndrome during endoscopic clamping of an intestinal perforation secondary to colonoscopy

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A colonoscopia é um exame muito utilizado nos dias atuais para diagnóstico, tratamento e controle de doenças intestinais. A perfuração intestinal, embora rara, é a mais temida complicação deste exame. A correção da perfuração pode ser feita através do uso de clipes posicionados por via endoscópica. O objetivo deste relato de caso foi alertar os especialistas para a ocorrência e o tratamento de síndrome de compartimento abdominal durante pinçamento endoscópio de perfuração intestinal secundário à colonoscopia. RELATO DO CASO: Paciente do sexo feminino, 60 anos, estado físico ASA II, submetida à colonoscopia sob sedação. Durante o exame constatou-se perfuração acidental do intestino e optou-se por tentar pinçar a perfuração por via endoscópica. A paciente evoluiu então com dor e distensão abdominal, pneumoperitônio, síndrome de compartimento abdominal, dispnéia e instabilidade cardiovascular. Realizou-se punção abdominal de emergência, o que determinou a melhora clínica da paciente até que laparotomia de urgência fosse realizada. Após laparotomia exploradora e sutura da perfuração a paciente evoluiu clinicamente bem. CONCLUSÕES: O pinçamento por via endoscópica de perfuração intestinal secundária à colonoscopia pode contribuir para a formação de pneumoperitônio hipertensivo e síndrome de compartimento abdominal, com repercussões clínicas graves que exigem tratamento imediato. Profissionais capacitados e recursos técnicos adequados podem ser fatores determinantes do prognóstico do paciente.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Colonoscopy is widely used for diagnosis, treatment, and control of intestinal disorders. Intestinal perforation, although rare, is the most feared complication. Perforations can be treated by endoscopic clamping. The objective of this report was to alert specialists for the development and treatment of abdominal compartment syndrome during endoscopic clamping of an intestinal perforation secondary to colonoscopy. CASE REPORT: This is a 60 years old female, physical status ASA II, who underwent colonoscopy under sedation. During the exam, an accidental intestinal perforation was observed, and it was decided to attempt the endoscopic clamping of the perforation. The patient developed abdominal pain and distension, pneumoperitoneum, abdominal compartment syndrome, dyspnea, and cardiovascular instability. Emergency abdominal puncture was done with clinical improvement until urgent laparotomy was performed. After exploratory laparotomy and stitching of the perforation, the patient presented good clinical evolution. CONCLUSIONS: Endoscopic clamping of an intestinal perforation secondary to colonoscopy can contribute for the development of hypertensive pneumoperitoneum and abdominal compartment syndrome with severe clinical repercussions that demand immediate treatment. Capable professionals and adequate technical resources can be determinant of the prognosis of the patient.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La colonoscopia es un examen utilizado muy a menudo en la actualidad para el diagnóstico, tratamiento y el control de las enfermedades intestinales. La perforación intestinal, aunque sea rara, es la más temida complicación de ese examen. La corrección de la perforación puede ser hecha a través del uso de clips introducidos por vía endoscópica. El objetivo de este relato de caso, fue avisarles a los expertos sobre el aparecimiento y el tratamiento del síndrome de Compartimiento Abdominal durante el pinzamiento endoscópico de perforación intestinal secundario a la colonoscopia. RELATO DEL CASO: Paciente del sexo femenino, 60 años, estado físico ASA II, sometida a la colonoscopia bajo sedación. Durante el examen se comprobó la perforación accidental del intestino y se optó por tratar de pinzar la perforación por vía endoscópica. La paciente evolucionó con dolor y con una distensión abdominal, neumoperitoneo, síndrome de Compartimiento Abdominal, disnea e inestabilidad cardiovascular. Se realizó la punción abdominal de emergencia, lo que determinó la mejoría clínica de la paciente hasta que se hiciese la laparotomía de urgencia. Después de realizarla con exploración y con sutura de la perforación, la paciente evolucionó bien clínicamente. CONCLUSIONES: El pinzamiento por vía endoscópica de perforación intestinal secundaria a la colonoscopia, puede contribuir a la formación de neumoperitoneo hipertensivo y el síndrome de Compartimiento Abdominal, con repercusiones clínicas graves que exigen un tratamiento inmediato. Los profesionales capacitados y los recursos técnicos adecuados, pueden ser factores determinantes del pronóstico del paciente.

Lesiones torácicas graves y el enfoque del control de daños / Severe thoracic lesions and the damage control approach

En los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias para el tratamiento del trauma grave con lesiones exanguinantes o sin ellas, pero son estas últimas las que más requieren un cambio de la forma de actuar en aras de mejorar la supervivencia. Tales estrategias quirúrgicas se han denominado cirugía de control de daños, que en esencia evita complicaciones como la tríada letal de acidosis, hipotermia y coagulopatía. A diferencia del control de daños en el abdomen, existen lesiones torácicas que requieren una reparación inicial durante el acto quirúrgico, pero pueden hallarse otras cuya reparación puede ser secundaria. El método de control de daños en las lesiones torácicas debe llevarse a cabo con procedimientos que sean técnicamente rápidos y simples, para postergar el tratamiento definitivo de las lesiones que no requieran una reparación inmediata en pacientes in extremis(AU)

New strategies have been developed in the last years to treat severe trauma with exsanguinating lesions or without them. The latter demand more changes in the way of acting in order to improve survival. Such surgical strategies have been called damage control surgery that in essence prevent complications such as the lethal triad of acidosis, hypothermia and coagulopathy. Unlike the control of abdomen damage, there are thoracic lesions requiring an initial repair during surgery, but there may be found others, whose repair is secondary. The damage control method in the thoracic lesions should be conducted with technically fast and simple procedures to postpone the definitive treatment of the lesions that do not require an immediate repair in patients in extremis(AU)

Síndrome compartimental del abdomen en el paciente crítico / Abdominal compartment syndrome in critically ill patients

En la última década se ha observado un incremento de la literatura disponible sobre hipertensión intrabdominal (HIA) y síndrome compartimental del abdomen. Dado las importantes implicancias fisiopatológicas del aumento de la presión intrabdominal (PIA) en la función de órganos dentro y fuera del abdomen, este tópico es y será trascendente en los próximos años para una población de pacientes críticamente enfermos tanto neonatales, pediátricos como adultos. El objetivo de la presente revisión es efectuar una puesta al día sobre definiciones, epidemiología, metodología de medición, implicancias fisiopatológicas, hallazgos radiológicos y opciones terapéuticas. Mensajes claves a conocer por el lector son: (1) el índice de masa corporal y la resucitación con volumen predicen el desarrollo de HIA; (2) la HIA aumenta las presiones intratorácicas, intracraneana y de llenado cardíaco, y disminuye la compliance ventricular izquierda, de la pared torácica y total del sistema respiratorio; (3) la HIA causa atelectasia y aumenta el contenido de agua extravascular pulmonar; (4) la mejor presión positiva de fin de espiración (PEEP) debe ser indicada para contrarrestar la HIA; (5) estrategias de ventilación protectora deben de estar orientadas por DPpl (presión plateau-PIA); (6) presiones transdiafragmáticas e indicadores volumétricos reflejan mejor la precarga; (7) la HIA es un predictor independiente de falla renal aguda; (8) la HIA gatilla translocación bacteriana y desarrollo de síndrome de falla orgánica múltiple; (9) se recomienda la monitorización de la presión de perfusión abdominal en casos seleccionados.

Identification and management of Abdominal Compartment Syndrome in the Pediatric Intensive Care Unit

OBJECTIVE: Asses if Abdominal Compartment Syndrome (ACS) increases the morbidity and mortality of the Pediatric Intensive Care Unit patients and if early recognition and intervention with decompressive therapy will alter outcome and decrease mortality. SETTING: Pediatric Intensive Care Unit of the University Pediatric Hospital-UPR. PATIENTS: All patients admitted to the PICU from July 1, 1999 to June 30, 2002 were enrolled in the study. Those having a distended and/or tense abdomen on physical examination were identified at risk for intra-abdominal hypertension (IAH). IAH was diagnosed if the intra-abdominal pressure (IAP) was above 10 mmHg and with ACS if the IAH was accompanied by: hemodynamic instability, oliguria or anuria, metabolic acidosis and respiratory deterioration. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: 1052 patients were admitted to PICU. Ten patients with evidence of ACS were identified with an incidence of 0.9. Ages ranged from 6 weeks to 12.3 years. Peak intravesical pressure measurements ranged from 17 to 39 mmHg. Inspiratory pressure was raised from a mean of 21.2 to 32.0 cmH2O. The PCO2 increased from a mean of 35.1 to 63 torr and the pH decreased from a mean of 7.40 to 7.12. Overall mortality was 40for this patient population. CONCLUSIONS: The outcome of pediatric critical care patients depends on multiple variables. Now there is evidence that in a select group of patients IAH and ACS play a significant role in their morbidity and mortality. This makes it mandatory for clinicians taking care of this population to be increasingly aware of this condition.

Traumatismos vasculares / Vascular trauma

Se describen las complicaciones precoces y tardías de los traumas, analizando las características clínicas de cada una de ellas para su adecuada diferenciación. Se establecen las pautas de tratamiento médico-quirúrgico para cada caso en particular. Se efectúa un análisis de las complicaciones de los traumas arteriales, con especial énfasis en los períodos iniciales, para lo cual se describen los procesos fisiopatológicos involucrados en el síndrome compartamental y en la rabdomiólisis. A este respecto se hace un análisis de los mecanismos bioquímicos que participan en el stress oxidativo y en la dinámica de la isquemia-reperfusión, proponiendo un esquema actualizado para su tratamiento. En la próxima y última parte de esta serie de trauma vascular se expondrá nuestra experiencia en el tema durante los últimos 10 años